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Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径

日期:2011年12月18日   作者:      来源:        编辑:       浏览:

2011年版)

 

一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为I型新月体肾炎(ICD-10N01.7/Goodpasture综合征(ICD-10M31.0/抗肾小球基底膜病(ICD-10M31.0)。

行血浆置换治疗(ICD-9-CM-399.07)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规范肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。

1.临床上表现为急进性肾炎综合征,即在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)基础上,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧下降。

2.可以合并肺出血(Goodpasture综合征)。

3.病理:免疫荧光表现为IgGC3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。

4.血清中抗GBM抗体阳性。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)、《临床技术操作规范肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。

1.血浆置换:可采用单膜或双重滤过血浆置换,如采用单膜血浆置换,通常每日或隔日置换12个血浆容量,一般连续治疗36次,或至血清抗GBM抗体转阴。

2.糖皮质激素冲击治疗:甲泼尼龙715mg/kg/(0.51.0g/),每日或隔日一次静滴(3060分钟内完成),每3次为一疗程;根据病情治疗12个疗程。

3.维持性免疫抑制治疗:泼尼松1mg/kg/d,约46周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。

4.肾脏替代治疗:严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。

5.对症治疗:给予营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡等。

(四)标准住院日为1421天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码;

行血浆置换治疗(ICD-9-CM-399.07)。

2.患者同时合并肺出血(Goodpasture综合征)。

3.GBM抗体阳性。

(六)血浆置换治疗。

1.可以选用单膜血浆置换(PE)或双重滤过血浆置换(DFPP)。

2.单膜血浆置换量:根据计算的患者血浆量,每次置换12倍体积的血浆容量。

血浆量计算公式:血浆量(L)=体重×(1Hct)×0.065

3.置换液:新鲜冰冻血浆首选;不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。

4.抗凝剂:普通肝素或低分子肝素。

5.疗程:每日或隔日一次,通常36次,或至血中抗GBM抗体转阴。

6.监测指标:治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品,或使用双重滤过血浆置换方法,需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。

7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。

(七)住院后17天(工作日)。

1.必需的检查项目:

1)血常规(嗜酸细胞_add_网织红细胞计数)、尿常规、粪常规;

2)肾功能、电解质及酸碱平衡;

3)动脉血气分析;

4)胸片及肺部CT

5)抗GBM抗体、ANCAANA谱、免疫球蛋白、补体、CRPASORFESR

6)肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能(PTAPTTFIB);

7)腹部超声(双肾、肝胰),心电图;

8)肾脏穿刺活检。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

1)超声心动图;

2)痰含铁血黄素。

(八)治疗方案与药物选择。

1.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱,必要时肾脏替代治疗。

2.肾穿刺术前停用抗凝药物,术后酌情使用止血药。

3.必要时抗感染治疗。

4.加强支持治疗。

(九)手术日为入院第27个工作日之内(如需肾活检)。

1.麻醉方式:局麻。

2.术前准备:术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药),复查凝血功能正常。

3.术中用药:麻醉常规用药。

4.输血:视病情而定。

5.病理:行免疫荧光、光镜及电镜检查。

(十)出院标准。

1.肺出血停止,胸片显示肺出血基本吸收;无低氧血症。

2.肾功能稳定。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症,需要在住院期间处理。

2.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。

3.出现治疗相关的并发症,需要住院期间处理。

 

 

 

 

 

 

 

 


二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为I新月体肾炎ICD–10N01.7/Goodpasture综合征(ICD–10M31.0/抗肾小球基底膜病(ICD–10M31.0

血浆置换治疗(ICD-9-CM-399.07

患者姓名:       性别:    年龄:      门诊号:        住院号:           

住院日期:             出院日期:            标准住院日:1421

时间

住院第1

住院第2

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房

□ 及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等)

□ 初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案

□ 向患方交待病情

□ 中心静脉置管

□ 上级医师查房

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 确定是否需要肾活检

签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等(根据情况)

□ 观察病情变化,及时与患方沟通

□ 对症支持治疗

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 一级护理

□ 优质蛋白饮食

□ 记出入液量

临时医嘱:

□ 甲泼尼龙0.51.0g 静脉点滴

□ 开具中心静脉置管术医嘱

□ 急查肾功能和电解质,动脉血气分析、胸片及肺部CT

□ 急查抗GBM抗体

□ 血常规(嗜酸和网织细胞计数)、尿常规、粪常规

□ 肝功能、血糖、血型、凝血功能(PTAPTT    

FIB)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV

梅毒等)

□ 免疫指标:ANCAANA谱、免疫球蛋白、补体、CRPASORFESR

□ 心电图、腹部超声检查(双肾、肝、胆、

  脾、胰)

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 一级护理

□ 患者既往基础用药

□ 记出入液量

□ 药物治疗

临时医嘱:

□ 甲泼尼龙0.51.0g静脉点滴

□ 开具血浆置换医嘱(根据情况)

□ 开具肾脏替代医嘱(根据情况)

□ 监测肾功能、电解质

□ 监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝

 血指标

□ 其他特殊医嘱

□ 必要时查超声心动图、痰含铁血黄素

 

主要

护理

工作

□ 入院宣教

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 预防感染

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

住院第37

住院第814

住院第1521

(出院日)

□ 继续强化血浆置换治疗

□ 继续激素冲击治疗

□ 肺出血、肺部感染治疗

□ 必要时肾脏穿刺

□ 必要时使用其他药物等

□ 必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止

肾外合并症、并发症的治疗

继续强化血浆置换治疗,监测抗GBM抗体浓度

□ 监测肾功能、电解质、血气、凝血指标

□ 上级医师查房,评估一般情况、肺出血、肾功能变化,以及对治疗的反应

评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理

必要时继续肾脏替代治疗

□ 肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收;无低氧血症

□ 血浆置换连续治疗3-6次,或至血清抗GBM抗体转阴

□ 继续维持性激素及环磷酰胺治疗

□ 评估肾功能,决定继续或停止肾脏替代治疗

□ 如果肾功能不能恢复,与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式

□ 没有需要住院处理的并发症和/或合并症

□ 病情平稳后出院

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 一级护理

□ 患者既往基础用药

□ 记出入液量

□ 药物治疗

临时医嘱:

□ 甲泼尼龙0.51.0g 静脉点滴

□ 监测电解质、肾功能

□ 监测抗GBM抗体滴度、血

   小板计数、凝血指标

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 一/二级护理

□ 患者既往基础用药

□ 记出入液量

□ 泼尼松1mg/kg口服

□ 环磷酰胺口服,或静脉使用

临时医嘱:

□ 监测电解质、肾功能

□ 监测抗GBM抗体滴度、

 血小板计数、凝血指标

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 肾脏病护理常规

□ 二/三级护理

□ 患者既往基础用药

□ 记出入液量

□ 药物治疗

临时医嘱:

监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度

□ 其他特殊医嘱

□ 出院医嘱

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 心理与生活护理

□ 预防感染

□ 观察患者病情变化

□ 心理与生活护理

□ 预防感染

□ 观察患者病情变化

□ 心理与生活护理

□ 出院指导

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无,□ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 


腹膜透析并发腹膜炎临床路径

2011年版)

 

一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎(ICD10T82.7)。

(二)诊断依据。

根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》(中华医学会肾脏病学分会编著)。

1.透出液浑浊伴或不伴腹痛;

2.透出液常规WBC100/μL; 中性粒细胞>50%

3.透出液病原微生物培养阳性。

上述三条中符合两条可确诊。

(三)治疗方案的选择。

根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》(中华医学会肾脏病学分会编著)

1.早期诊断一旦出现腹透液混浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检,包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养_add_药敏。

2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈,可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。

3.初始治疗可经验用药,一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素,选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素,如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏,建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。

4.腹水感染时,为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹透液中加入适量肝素。

5.腹膜炎时,超滤功能下降,可更改腹透液葡萄糖浓度,缩短存腹时间,夜间干腹等措施保证超滤量,避免容量负荷。

6.一旦诊断为真菌性腹膜炎,则应拔除导管,使用抗真菌药物。

7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

(四)标准住院日为37天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、粪常规;

2)肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRPESRiPTH

3)透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验;

4)腹部超声、胸片、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

1)血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标;

2)超声心动图等。

(七)治疗方案与药物选择。

1.纠正原发病因和可逆因素,预防再次感染。

2.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。

3.必要时血液透析治疗。

(八)出院标准。

1.腹膜炎症状缓解,腹透液常规白细胞<100 /μL,多核细胞

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