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职工生育保险政策问答

发布日期:2013-10-10 作者:

职工生育保险政策问答

 

一、什么是生育保险?

生育保险是国家通过立法,在职妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假,维持、恢复和增进妇女身体健康,帮助她们恢复劳动能力,重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。

二、我市生育保险何时正式启动?

市本级从200461日起对参加医疗保险的单位开始征缴生育保险费。200471日起按照政策规定开始启动生育保险参保职工的待遇支付。参保职工在2004630之前发生的生育相关费用由所在单位按原规定执行。

三、生育保险参保范围有何规定?

本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括各类企业单位、行政事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户,必须参加生育保险,为本单位的在职职工缴纳生育保险费。

四、生育保险缴费工资基数及比例有何规定?

用人单位以在职职工上年度工资总额作为生育保险的缴费基数,按月向生育保险经办机构以1%的比例缴纳生育保险费,生育保险费由用人单位负担,职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费的缴费工资基数与基本医疗保险费的缴费工资基数相同。

五、参保单位未按时缴纳生育保险费怎样进行处理?

生育保险费实行预缴制。参保单位必须在每月25日前预缴下月的生育保险费。参保单位职工从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇。当月未缴纳生育保险费的,生育保险经办机构人下月起暂停未缴费单位职工的生育保险待遇,重新缴费时,除补足欠缴的生育保险费外,从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金,且从补缴的下月起方能享受生育保险待遇。欠缴生育保险费期间所发生的生育保险有关费用,由单位承担,生育保险基金不予支付。

六、单位没有女职工为何也要缴纳生育保险费?

国家之所以要做出这样的规定,既是为了维护女职工的合法权益,保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健,也是在市场经济条件下,均衡企业负担,实现公平竞争和促进男女平等就业的需要。如果不能有效地均衡用人单位的生育费用负担,不仅会影响企业间的公平竞争,而且会导致一些企业不愿意招用女职工,从而增加女性的就业难度,侵害女性的平等就业权。所以,单位不管是否有女职工,都应参加生育保险。

七、参保单位的男职工可享受哪些生育保险待遇?

参保单位男职工实施计划生育手术(绝育及绝育术后的复通手术等)所发生的第一次医疗费用及在节育手术假期间因实施计划生育手术引起的严重并发症发生的住院医疗费用,由生育保险统筹基金按规定予以支付。参保单位男职工的配偶无工作单位,符合条件生育第一胎(不含终止妊娠),在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,由生育保险统筹基金支付一次性生育补助金。

八、参保单位的女职工可享受哪些生育保险待遇?

1、参保女职工计划内生育,在妊娠期、分娩期所必需的检查费、检验费、诊疗费、接生费、手术费、住院费和药费;

2、参保女职工因实施计划生育手术(放置或取出宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育术及绝育后复通手术)所发生的第一次医疗费用;

3、参保女职工在产假期间或节育手术假期间因上述12项手术引起的严重并发症和严重妊娠并发症发生的住院医疗费用;

4、生育津贴、一次性生育补助金。

以上费用均由生育保险经办机构在生育保险统筹基金中按政策规定的标准予以支付。

九、生育保险门诊医疗费如何报销?

参保职工计划内生育妊娠期的门诊检查和实施计划生育门诊手术,必须选择到市本级生育保险定点医疗机构进行,其报销办法是:

1、参保职工计划内生育妊娠期的门诊检查检验费先由职工本人垫付,在产假结束后,由参保单位医保经办人员在申领生育职工的生育津贴时,待本人签字的有效发票到生育保险经办机构按规定报销,超过规定支付标准的费用由个人自负。

2、参保职工因实施计划生育手术(流产、上环、取环、皮下埋植、绝育术)所发生的第一次门诊手术费先由参保职工本人垫付,术后由职工本人持《常德市城镇职工基本医疗保险手册》、《常德市城镇职工医疗保险病历本》、《常德市社会保障卡》(简称“两证一卡”,下同)、《身份证》、定点医疗机构的手术证明、有效发票于每周星期四到生育保险经办机构按规定报销,超过规定支付标准的费用由个人自负。

十、生育保险住院医疗费的报销范围有哪些?

1、参保女职工计划内分娩发生的生育医疗费;

2、参保职工因实施计划生育手术(引产术、绝育术、输精管或输卵管复通术)发生的第一次住院医疗费;

3、参保职工在产假期间或节育手术假期间因上述12项手术引起的严重并发症和严重妊娠并发症发生的住院医疗费。

十一、参保职工如何住院和结算住院费用?

1、参保职工在生育保险住院医疗费报销范围内需住院医疗的,必须选择到市本级生育保险定点医疗机构进行,由定点医疗医师开具“住院证”,再持本人“两证一卡”(计划内分娩、引产术需持《生育证》)到医院医保办进行审批登记,然后到医院的生育保险住院手续办理窗口刷读IC卡,并交纳个人自费部分的预付金,办理住院手续。

2、参保职工住院期间须每天对医院打印的“生育保险住院费用逐日清单”进行审核和签字认可,凡与实际发生的项目和费用不相符的应及时找院方核对后要求纠正。办理出院手续时,须认真查验“生育保险住院费用结算单”,并与医院结清超过生育保险统筹基金支付范围和支付标准的个人自负医疗费用。应由生育保险统筹基金支付的住院医疗费用,由定点医疗机构与生育保险经办机构结算。

十二、异地生育医疗费如何报销?

参保职工因公出差、探亲、休假,或派驻异地工作和公派出国(境)需在外地生育分娩的,须在入院前(急产在入院后的3日内,节假日顺延)电告生育保险经办机构审批备案。经批准后的外地生育医疗费用由本人垫付,出院后由本人持单位证明、“两证一卡”、《身份证》、《生育证》、经治医疗机构提供的医学证明、病历、每日住院费用清单及有效发票,每周星期四到生育保险经办机构按规定报销。

十三、因急产在本市非定点医疗机构发生的生育医疗费如何报销?

参保职工在本市范围内因急产不能到生育保险定点医疗机构就诊的,可就近选择一家公立医疗机构先住院救治,但应在住院后3日内(节假日顺延)持经治医疗机构的急诊证明到生育保险经办机构办理报批手续;未及时报批的,医疗费用由职工本人自负。经生育保险经办机构批准后的非定点医疗机构发生的住院医疗费用先由本人垫付,出院后由本人持“两证一卡”、《身份证》、《生育证》、经治医疗机构提供的急诊证明、病历、每日住院费用清单和有效发票,每周星期四到生育保险经办机构按规定报销。

十四、参保职工如何办理生育和节育医疗的转诊转院手续?

1、参保职工因生育和节育医疗在本统筹地区范围内的转诊转院,须根据逐级转院和转入定点医院的原则进行,由转出医院的妇产科提出申请,医院医保办和分管院长签字同意,再到转入医院的医保办办理入院手续。

2、因市内定点医疗机构条件所限,参保职工因生育、节育医疗需转往本市范围以外的医疗机构住院诊疗的,必须按照先省内后省外的原则,经本市最高级别(含专科)的定点医疗机构妇产科七具转院申请单,并由医院医保办和分管院长签字同意后,到本统筹地区生育保险经办机构办理转院审批手续,否则生育保险统筹基金不予支付医疗费用。经批准转院后的住院医疗费用由本人垫付,出院后由本人持审批手续、“两证一卡”、《身份证》、《生育证》、经治医疗机构提供的医学证明、病历、每日住院费用清单和有效发票,每周星期四到生育保险经办机构按规定报销。

十五、参保女职工产假有何规定?

1、女职工正常生育,产假90天;难产的,增加产假15天;多胞胎生育的,每多生育一个孩子,增加产假15天;晚育的,增加产假30天;产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假30天。

2、女职工怀孕2个月以下终止妊娠的,产假5天;怀孕2个月以上4个月以下终止妊娠的,产假30天;怀孕4个月以上终止妊娠的,产假42天。

3、符合规定的女职工产假含法定节假日。

十六、生育女职工的生育津贴如何计算?

参保女职工在职期间计划内的生育,或经人口与计划生育部门批准纳入生育计划的妊娠过程中因故终止妊娠,其产假期间由所在单位(或工资发放中心)发放工资变更为在生育保险经办机构领取生育津贴。女职工享受生育津贴期间单位工资(仅指生育保险缴费工资基数项目)停发,每天享受生育津贴的标准为当年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之商。低于本人月工资标准的,由所在单位补足。

十七、一次性生育补助金如何计算?

1、参保单位的女职工失业后,在领取失业救济金期间生育的,可从生育保险基金中享受一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用(指由生育保险统筹基金支付的人均医疗费用)。

2、参保单位男职工配偶无工作单位且生育第一胎(不含终止妊娠),在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,可从生育保险基金中享受一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用的50%(指由生育保险统筹基金支付的人均医疗费用)。

十八、生育津贴和一次性生育补助金如何申领?

1、参保单位女职工应享受的生育津贴,由参保单位医保经办人员在女职工产假结束时,到生育保险经办机构一次性申领。

2、失业女职工一次性生育补助金的申领,应在产假结束时,由本人或委托人持相关资料到生育保险经办机构申领。

3、参保单位男职工一次性生育补助金的申领,应在男职工配偶产假结束时,由男方所在单位医保经办人员持相关资料到生育保险经办机构申领。

3、申领生育津贴、一次性生育补助金须提交下列资料:

1)《常德市城镇职工生育津贴、一次性生育补助金申领表》;

2)《生育证》、《独生子女父母光荣证》;

3)夫妻双方身份证,参保职工的社会保障卡(IC卡);

4)定点医疗机构出具的生育或节育医学证明及相关医疗费用发票;

5)失业女职工须提交失业保险经办机构审核有效的《失业救济金领取证》;

6)男职工配偶无工作单位的,提交配偶居住的所在村(居)民委员会出具的无工作单位证明和结婚证;

7)由市工资发放中心发放工资的女职工出具市工资发放中心停发工资证明;

8)受委托代为申领的,除上述材料外,还必须出具申领人的委托书和受委托人的身份证。

5、生育保险经办机构自受理申领资料起15个工作日内,对职工享受生育津贴、一次性生育补助金的条件进行审核,每周星期四对符合条件的一次性予以支付。

十九、市本级生育保险定点医疗机构有哪些?

市第一人民医院、市第一中医院、市妇幼保健院、市第三人民医院、市第四人民医院、市第五人民医院、市第一人民医院德山分院、市老年病医院、德山莲池医院、常纺机职工医院。

二十、生育保险医疗费的个人自付项目有哪些?

(一)超报销标准的床位费(最高报销标准为一级医院每天16元,二级医院每天18元,三级医院每天20元);

(二)点名手术费;

(三)空调费(抢救室、手术室除外);

(四)陪护费;

(五)麻醉泵、无育人流、笑气镇痛费;

(六)婴儿的医疗、护理、保健费;

(七)未经批准到非生育保险定点医疗机构生育或者实施节育手术的医疗费;

(八)超过当年生育保险统筹基金累计支付最高限额的医疗费;

(九)超出生育保险统筹基金支付范围和支付标准的其他费用。

二十一、哪些费用不属于生育保险的范畴?

(一)对违反《湖南省人口与计划生育条例》规定,受到征收社会抚养费处理的职工因生育而发生的各项费用;

(二)因犯罪、酗酒、吸毒、自己不慎、自伤、他伤、责任事故等造成终止妊娠的医疗费用;

(三)参保职工因拒绝落实计划生育措施,导致不符合法定生育条件怀孕的终止妊娠医疗费用;

(四)按照计划生育政策规定,因医疗事故造成的计划生育手术并发症和后遗症,应由施行手术的医疗机构承担的医疗费用;

(五)自行购买避孕药、避孕工具等费用;

(六)使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费及生育津贴以外的费用。

二十二、生育保险医疗费由生育保险统筹基金累计支付的最高限额是多少?

生育保险医疗费用由生育保险统筹基金年度累计支付的最高限额不得超过本统筹地区上年度由生育保险统筹基金支付的人均生育医疗费用与法定产假生育津贴之和。

二十三、产假期满需继续治疗和产假期间治疗其他疾病的医疗费用如何支付?

参保职工产假期或节育手术假期期满需继续治疗的和产假期间治疗其他疾病的医疗费用,另按基本医疗保险的有关规定由医疗保险统筹基金支付。

二十四、参保单位和参保职工违反生育保险政策规定如何处理?

1、参保单位违反规定不缴纳生育保险费的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《湖南省实施<社会保险费征缴暂行条例>办法》的有关规定处理。

2、参保职工违反规定,以弄虚作假等各种非法手段骗取生育保险统筹基金的,由生育保险经办机构责令退还外,情节严重的,由劳动保障行政部门处以1000元以下的罚款。

 

  

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