为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《湖南省医院护理工作规范》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本制度，请各科严格依照本制度认真执行。
第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息办负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条：电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息办必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。3.首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成；日常 病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后 6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4.出院记录在患者出院医嘱开立后 24小时内完成；死亡记录于患者死亡后 24小时内完成。 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算
第四条：电子住院病历格式要求 1.电子住院病历中各类医疗文书由信息办按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2.电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3.病历页眉及页脚格式、字体由信息办统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息办统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。 5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房 记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术前总结、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。
第五条：手术相关记录 1.非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术知情同意书签署等工作。2.麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完成术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。3.急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。4.术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。5.手术记录应在术后 24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。6.各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。
第六条：电子住院病历签名与修改 1.实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。 2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。3.电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。4.各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。
第七条：电子病历打印 1.电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。2.不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的 Word 文档打印医疗文书。3.电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条：电子住院病历权限与维护 1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 2.电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。3.科教科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息办，由信息办进行权限维护。4.新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息办，由信息办进行权限维护。5.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息办进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息办进行相应职称权限的调整。6.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息办进行权限的调整。 7.调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息办，由信息办及时取消权限或调整相应权限。
第九条：电子住院病历保管 1.电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。2.信息办须对电子住院病历进行灾难备份。3.电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4.信息办要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。5.电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。
第十条：电子住院病历的查询、使用 1.我院电子住院病历的调用由医务科及信息办负责，调用申请人应当按《医疗机构病历管理规定》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，方可实施，但运行电子病历暂不受理该项申请。2.各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。3.电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。4．本院医护人员调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批同意后，信息办协助相关资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息办有权拒绝。
第十一条：电子住院病历系统修改与补充 1．各科室如需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息办依据审批结果对系统进行维护。2．信息办在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。 3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息办或主管部门，信息办根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。
第十二条：罚则1.非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2.严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，由此引发的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。3.违反本制度规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。4.私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。
第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突时以本规定为准。
第十四条：本制度由医务科负责解释。
第十五条：本制度自公布之日起施行。
常德职业技术学院附属第一医院
二0一四年九月二十五日
